Formularz wniosku o RDTL

Formularz „Wniosek  świadczeniodawcy do konsultanta krajowego / wojewódzkiego o zastosowanie leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej”, stanowi załącznik nr 5 do aktualnego Zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie  podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.

Sporządzany jest on wyłącznie w sytuacji podjęcia decyzji o włączeniu terapii w ramach RDTL u pacjenta po raz pierwszy. Wniosek powinien być odzwierciedleniem informacji zawartych w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, do której należy podłączyć wyniki badań potwierdzające aktualny stan zdrowia pacjenta, w tym wyniki badań obrazowych, do których porównywane będą badania kontrolne (pod kątem skuteczności terapii). W dokumentacji medycznej (a następnie we wniosku) należy odnotować także fakt, że zostały wyczerpane wszystkie możliwe do zastosowania w danym wskazaniu dostępne technologie medyczne finansowane ze środków publicznych lub brak jest możliwości ich zastosowania (np. brak możliwości włączenia pacjenta do terapii finansowanej w ramach programu lekowego).

Dokument ten, należy sporządzić jednorazowo, przed zastosowaniem i włączeniem leczenia.

Wniosek wysyła się do konsultanta krajowego / wojewódzkiego w dziedzinie medycyny, odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotny pacjenta. Nie wysyłamy go do NFZ.

Serwis obsługiwany przez Polskie Towarzystwo Koderów Medycznych, ul. Prezydenta Stefana Artwińskiego 3, 25-734 Kielce, REGON: 302053014. Informujemy, że serwis nie przetwarza danych osobowych, ani klinicznych pacjentów czy personelu medycznego, wprowadzonych do niniejszego Formularza. Wprowadzane dane osobowe są przetwarzane tylko w przeglądarce użytkownika i służą wyłącznie do wygenerowania formularza wniosku w pliku PDF/RTF, na komputerze lub innym urządzeniu użytkownika.