Rozliczanie świadczeń w RDTL

Leczenie pacjenta w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych finansowane jest ze środków Funduszu Medycznego. Koszt produktu leczniczego refundowany jest w wysokości wynikającej z rachunku lub faktury dokumentującej zakup leku.

Zakres i produkty rozliczeniowe

W celu prawidłowego sprawozdania kosztu podanego / wydanego leku w umowie na leczenie szpitalne – PSZ wyodrębniony został zakres:

Zakres świadczeń

Świadczenia z zakresu ratunkowego dostępu do technologii lekowej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 17a ustawy, dla świadczeniodawców zakwalifikowanych w ramach PSZ do poziomu: III stopnia, ogólnopolskiego, onkologicznego, pediatrycznego, pulmonologicznego.

Z dniem 1 kwietnia 2022 r. Zarządzeniem nr 27/2022/DSOZ wprowadzono nowy produkt rozliczeniowy dedykowany RDTL procedowanemu w aplikacji CBWiD. Jednocześnie zachowano dotychczasowy produkt dla RDTL procedowanego poza aplikacją:

5.61.01.0000001

RDTL poza aplikacją CBWiD

Produkt leczniczy w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej dla PSZ do poziomu: III stopnia, ogólnopolskiego, onkologicznego, pediatrycznego, pulmonologicznego.

5.61.01.0000002

RDTL w aplikacji CBWiD

Produkt leczniczy w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej w Centralnej Bazie Wniosków i Decyzji (CBWiD) – dotyczy RDTL procedowanego w tej aplikacji. Obowiązuje od 1 kwietnia 2022 r.

Raportowanie świadczenia

W celu prawidłowego zaraportowania świadczenia (wydanego / podanego leku) konieczne jest wskazanie:

  • kodu specjalnego rozliczenia (SK),
  • wartości leku,
  • danych z faktury zakupowej,
  • numeru zgody, nadawanego indywidualnie dla każdego wniosku.
Kod specjalnego rozliczenia ZG

Dla świadczeń udzielanych i rozliczanych na podstawie pozytywnej opinii konsultanta wydanej w aplikacji CBWiD oraz na podstawie informacji w sprawie kontynuacji leczenia pacjenta lekiem w ramach RDTL, produkt 5.61.01.0000002 – produkt leczniczy w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej w aplikacji CBWiD – należy przekazać do NFZ, wybierając kod specjalnego rozliczenia ZG.

Identyfikator cyklu

Przy sprawozdawaniu produktu 5.61.01.0000002 konieczne jest podawanie identyfikatora cyklu, unikalnego dla poszczególnych cykli leczenia pacjenta (takiego samego dla każdego podania leku w cyklu), zgodnie z komunikatem Centrali NFZ dla świadczeniodawców z dnia 10.06.2022 r.

Szczegółowe informacje dotyczące zasad prawidłowego sprawozdania produktu znajdują się w komunikacie z dnia 24.03.2022 r. w sprawie przekazywania danych o fakturach zakupu produktów / leków / substancji leczniczych (określonych przez płatnika) innych niż stosowane w chemioterapii i programach lekowych (w tym RDTL).

Dokumenty wymagane do zapłaty

Aby uzyskać zapłatę za świadczenie, do Dyrektora OW NFZ należy przekazać:

Pacjent rozpoczynający terapię

  • kserokopia rachunku / faktury za zakupiony lek
  • Pozytywna opinia konsultanta krajowego / wojewódzkiego w sprawie zastosowania u świadczeniobiorcy leku w ramach RDTL – załącznik nr 6 do Zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie PSZ

Pacjent kontynuujący terapię

  • kserokopia faktury zakupu leku
  • Informacja do dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w sprawie kontynuacji leczenia pacjenta lekiem w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej – załącznik nr 7 do aktualnego zarządzenia PSZ

Okres rozliczeniowy i limit

Rozliczanie RDTL odbywa się co miesiąc, do wartości kontraktu świadczeniodawcy ustalonego z OW NFZ – kontrakt ten jest limitowany. Wysokość kwoty zobowiązania na świadczenia w RDTL OW NFZ powinien określać na podstawie danych historycznych, analizując w szczególności świadczenia RDTL sfinansowane u danego świadczeniodawcy w latach poprzednich.

Przekroczenie kwoty zobowiązania

Jeżeli w trakcie roku świadczeniodawca przekroczy kwotę zobowiązania określoną w umowie dla zakresu RDTL, Dyrektor OW NFZ może zwiększyć ją do wysokości środków przeznaczonych na RDTL w planie finansowym OW NFZ. W tym celu placówka powinna złożyć do OW NFZ wniosek (pismo) o renegocjację umowy w zakresie RDTL.

Rozliczenie za grudzień

Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 października 2021 r., zmieniającym rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wprowadzono możliwość wypłaty należności za świadczenia RDTL zrealizowane w grudniu jeszcze w grudniu.

  • do 7 grudnia
    Świadczeniodawca składa wniosek do NFZ – warunek skorzystania z tej możliwości.
  • do 31 grudnia
    NFZ przekazuje świadczeniodawcy wnioskowaną kwotę na podstawie prognozowanego wykonania świadczeń.
  • do 10 stycznia
    Po ostatecznym zaraportowaniu świadczeń grudniowych następuje rozliczenie ze świadczeniodawcą (np. zwrot środków, jeżeli wykonanie jest niższe od wypłaconej kwoty) oraz rozliczenie NFZ z Funduszem Medycznym.
Uwaga – dotacja celowa

Subfundusz terapeutyczno-innowacyjny jest dotacją celową, a termin jej wykorzystania nie może być dłuższy niż do 31 grudnia danego roku budżetowego. Dlatego nieprzedłożenie wniosku skutkuje brakiem zapłaty za procedurę ratunkowego dostępu do technologii lekowej.