Rozliczanie świadczeń w RDTL

Leczenie pacjenta w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych finansowane jest ze środków Funduszu Medycznego. Koszt produktu leczniczego refundowany jest w wysokości wynikającej z rachunku lub faktury dokumentującej zakup leku.

W celu prawidłowego sprawozdania kosztu podanego / wydanego leku w umowie na leczenie szpitalne – PSZ wyodrębniony został zakres:

• świadczenia z zakresu ratunkowego dostępu do technologii lekowej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 17a ustawy dla świadczeniodawców zakwalifikowanych w ramach PSZ do poziomu: III stopnia,  ogólnopolskiego,  onkologicznego, pediatrycznego, pulmonologicznego,

w ramach którego rozliczany jest produkt jednostkowy:

• 5.61.01.0000001 - produkt leczniczy w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej dla PSZ do poziomu: III stopnia, ogólnopolskiego, onkologicznego, pediatrycznego, pulmonologicznego.

Z dniem 1 kwietnia 2022 r., Zarządzeniem Nr 27/2022/DSOZ, wprowadzony został nowy produkt rozliczeniowy dedykowany RDTL-owi z wykorzystaniem aplikacji CBWiD:

• 5.61.01.0000002 - Produkt leczniczy w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej w Centralnej Bazy Wniosków i Decyzji (CBWiD), dotyczy RDTL procedowanego w tej aplikacji.

Jednocześnie zachowany został dotychczasowy produkt rozliczeniowy dedykowany RDTL bez wykorzystania aplikacji CBWiD (5.61.01.0000001 - Produkt leczniczy w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej dla PSZ do poziomu: III stopnia, ogólnopolskiego, onkologicznego, pediatrycznego, pulmonologicznego, dotyczy RDTL procedowanego poza aplikacją CBWiD).

W celu prawidłowego zaraportowania świadczenia (wydanego / podanego leku), konieczne jest wskazanie kodu specjalnego rozliczenia (SK), podanie wartości leku, danych z faktury zakupowej, jak również numeru zgody, który jest nadawany indywidualnie dla każdego wniosku.

Dla świadczeń udzielanych i rozliczanych na podstawie pozytywnej opinii konsultanta wydawanej z wykorzystaniem aplikacji CBWiD oraz na podstawie informacji w sprawie kontynuacji leczenia pacjenta lekiem w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej, produkt rozliczeniowy: 5.61.01.0000002 - produkt  leczniczy  w ramach  ratunkowego dostępu do  technologii  lekowej w aplikacji CBWiD należy przekazać do NFZ, wybierając kod specjalnego rozliczenia – ZG.

Szczegółowe informacje dotyczące zasad prawidłowego sprawozdania produktu znajdują się w komunikacie z dnia 24.03.2022 r.,  w sprawie przekazywania danych o fakturach zakupu produktów / leków / substancji leczniczych (określonych przez płatnika) innych niż stosowane w chemioterapii i programach lekowych (w tym RDTL).

Należy pamiętać, iż przy sprawozdawaniu produktu: 5.61.01.0000002 - produkt leczniczy w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej w aplikacji CBWiD konieczne jest podawanie identyfikatora cyklu, który jest unikalny dla poszczególnych cykli leczenia pacjenta (takiego samego dla każdego podania leku w cyklu), zgodnie z komunikatem Centrali NFZ dla świadczeniodawców z dnia 10.06.2022 r.

Chcąc uzyskać zapłatę za świadczenie, w przypadku pacjentów rozpoczynających terapię w ramach procedury RDTL, należy przekazać Dyrektorowi OW NFZ kserokopię rachunku / faktury za zakupiony lek wraz z pozytywną opinią konsultanta krajowego/ wojewódzkiego w sprawie zastosowania u świadczeniobiorcy leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL), która stanowi załącznik nr 6 do Zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie PSZ.

Jeżeli zapłata za podany / wydany lek dotyczy pacjentów kontynuujących terapię w ramach RDTL, do Dyrektora OW NFZ przekazujemy formularz: Informacja do dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w sprawie kontynuacji leczenia pacjenta lekiem w ramach  ratunkowego dostępu do technologii lekowej, stanowiący załącznik nr 7 do aktualnego zarządzenia PSZ, jak również kserokopię faktury zakupu leku.

Rozliczanie RDTL odbywa się w okresach comiesięcznych, do wartości kontraktu świadczeniodawcy ustalonego z OW NFZ (jest on limitowany). Wysokość kwoty zobowiązania na świadczenia w RDTL u danego świadczeniodawcy OW NFZ winny określać na podstawie danych historycznych, analizując w szczególności sfinansowane u danego świadczeniodawcy świadczenia w ramach RDTL w latach poprzednich.

W przypadku, gdy w trakcie roku świadczeniodawca przekroczy kwotę zobowiązania określoną w umowie dla zakresu dot. RDTL, Dyrektor OW NFZ może podjąć decyzję o zwiększeniu kwoty zobowiązania w powyższym zakresie do wysokości środków finansowych określonych w planie finansowym OW NFZ (dedykowanych na RDTL). W tym celu placówka winna złożyć do OW NFZ wniosek (pismo) o renegocjację umowy w zakresie RDTL.

Rozporządzeniem  Ministra Zdrowia  z dnia 21 października 2021 r., zmieniającym rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wprowadzono zapis dotyczący możliwości wypłacenia należności za świadczenia zrealizowane w ramach RDTL za miesiąc grudzień jeszcze w miesiącu grudniu. Warunkiem skorzystania z tej możliwości jest złożenie wniosku do NFZ, nie później niż do 7 grudnia, który na podstawie prognozowanego wykonania świadczeń przekaże świadczeniodawcy do dnia 31 grudnia wnioskowaną kwotę. Po ostatecznym zaraportowaniu i rozliczeniu świadczeń wykonanych w miesiącu grudniu następuje ostateczne rozliczenie środków ze świadczeniodawcą (np. zwrot środków, jeżeli wykonanie jest niższe od wypłaconych przez OW NFZ środków), jak również samego Narodowego Funduszu Zdrowia z Funduszem Medycznym (do 10 stycznia następnego roku).

Należy pamiętać, iż subfundusz terapeutyczno-innowacyjny jest dotacją celową, dlatego też nie przedłożenie ww. wniosku skutkować będzie brakiem zapłaty za procedurę ratunkowego dostępu do technologii lekowej, ponieważ termin wykorzystania dotacji nie może być dłuższy niż do dnia 31 grudnia danego roku budżetowego.